“Bedre etter snar enn føre var” – tanker om helseberedskap

Hvorfor endte vi opp med en situasjon som ingen ønsket?
av Jan Sommerfelt-Pettersen, Guttorm Brattebø

​Sammendrag

Covid-19 pandemien er krevende for helsetjenesten i Norge. Vår helseberedskap utfordres og mye tyder på at vi kunne vært vesentlig bedre forberedt. Under en pågående krise er det lite hensiktsmessig å lete etter hvem som har skylden i dette. Hvorfor vi har endt her er imidlertid et godt og interessant spørsmål. Kan vi forstå hvorfor vi har en situasjon som vi ganske sikkert kan si «ingen ville ha»? På tross av at vi er i en «varslet krise» er det viktig å forstå beveggrunnene. Artikkelen drøfter relevante rammebetingelser, planer, systemer og kvalitetssikringssystemer i et forsøk på å forklare hvorfor vi endte her. Tanker omkring årsaksforklaringer er viktige for å komme fra å bare indentifisere lærdommer, til virkelig lærte lærdommer. 

Forfatterne

Jan Sommerfelt-PettersenNorsk Senter for maritime- og dykkemedisin, Yrkesmedisinsk avdeling. Haukeland universitetssykehus. Korrespondanse til jan@sommerfelt-pettersen.no; Guttorm BrattebøNasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjons beredskap (KoKom), Haukeland Universitetssykehus.

---------------------------

Vi lever alle i en krevende tid preget av store forandringer og stor usikkerhet forårsaket av pandemien med covid-19. Selvpålagte begrensninger, myndighetspålagt fysisk isolasjon og arbeidsgiverpålagt hjemmekontor beskriver ett par av sidene ved livet i en pandemi. Alle endringene gir god tid til refleksjon over livet og ikke minst over landets helseberedskap.

«Norge burde visst at dette var noe som kunne inntreffe i dette århundret. Nå må vi jobbe med å bygge beredskapslagre og styrke oss for framtida», sa Jonas Gahr Støre nylig. Han målbærer et synspunkt som «alle» vil være enige i. Støre henviser til «Norge» eller «det store vi». På en måte har han helt rett vi er alle i samme båt.

Når en båt havarerer, setter vi ned en havarikommisjon. Dagens system med havarikommisjoner er inspirert av ideene som ligger bak flyhavarikommisjonen. Formålet med en havarikommisjon er å avdekke hvorfor det skjedde og å komme med forslag til hvordan lignende hendelser kan unngås i fremtiden. Men man skal ikke utmåle skyld eller straff, kun peke på medvirkende årsaker. Tidligere hadde vi sjøforklaringen, som var en rettsinstans, hvor fokus i større grad var på hvem som hadde skyld.

Det er åpenbart av Norge ikke var spesielt godt forberedt på denne pandemien. Den 26. februar fikk det første bekrefte smittetilfelle av covid-19 i Norge. En uke senere var det klart at vi hadde stor mangel på smittevernutstyr og helseminister Bent Høie ba norsk industri om å «trø til».

Vi er ikke opptatt av hvem som har skylden, men vil prøve å forstå hvorfor vi endte her. 

Det enkleste først

Beredskap er å være forberedt til innsats for å møte uventede kritiske situasjoner. Beredskap er vanligst benyttet om militære og sivile tiltak for å sette samfunnet i stand til å møte et væpnet angrep eller en trussel om et slikt. Beredskap bygger på erfaringer fra tidligere hendelser og utarbeidelse av beredskapsplaner er et sentralt verktøy. Beredskap koster og må prioriteres mot andre utgifter i perioder hvor kritiske situasjoner kan synes langt unna.

Smittevernutstyr er enkelt og billig sammenlignet med respiratorer, infrastruktur som intensivavdelinger og leger og sykepleier som er spesialister på intensivmedisin.

Spørsmålet blir da hvor mye slikt utstyr vi bør ha på lager og hvorledes vi bør organisere etterforsyningen?

I begynnelsen av mars uttalte helsedirektør Bjørn Guldvog at vi ikke hadde nok smittevernutstyr. Hvor mye smittevernutstyr vi har på lager er ikke kjent da myndighetene ikke ønsker å gå ut med tall. Begrunnelsen er at det både kan skape usikkerhet og svekke vår forhandlingsposisjon i et vanskelig internasjonalt marked. Det siste er innlysende. Det første er sterke indikasjoner på at lagrene ikke var tilstrekkelige.

I pandemiplanen var behovet for smittevernutstyr erkjent – «I enhver helsetjeneste, … skal personalet ha tilgang på beskyttelsesutstyr»  og det er utstyr de ansatte har krav på.

I komedien Andria av den romerske dikteren Terents møter vi det velkjente ordtaket «enhver er seg selv nærmest». Terents gjorde her en allmennmenneskelig observasjon og at man spesielt midt oppe i kriser er seg selv nærmest, burde ikke overraske noen. EU innførte eksportforbud for smittevernutstyr for å ivareta egne behov og egen befolkning. Etter innstas fra norske myndigheter ble vi unntatt fra forbudet og forsyning som stod fast på Svinesund fikk reise videre til Norge. President Trump nedla et eksportforbud for respiratorer, hansker og annet smittevernutstyr fra USA. Polen stoppet eksport av håndsprit til Norge. Og vi i Norge har vedtatt en forskrift som hjemler forbud mot eksport.

Denne korte oppsummeringen av «seg selv nærmest» hendelser kunne vært meget lang, men poenget er at forsyningsproblemer i kriser ikke burde komme som en overraskelse på beredskapsplanleggere.

Erfaringer fra tidligere epidemier

Den 11. juni 2009 erklærte Verdens helseorganisasjon (WHO) at svineinfluensaen som herjet var en pandemi. I evalueringen etter svineinfluensaepidemien for elleve år siden skrev Oslo Universitetssykehus om mangel på smittevernutstyr og anbefalte større lagre.

"På bakgrunn av pandemiens forløp i andre land ble det utarbeidet prognoser, planscenarioer og bakgrunnsrapporter for den videre utviklingen, noe som medførte at det gjennom nasjonalt vedtak ble anskaffet 393 nye respiratorer, 1 500 sprøytepumper og 32 dialysemaskiner for intensivbehandling av pasienter. I tillegg ble det også utover sommeren og høsten 2009, basert på innmeldte behov, innkjøpt en del medisinsk forbruksmateriell som behandlingsutstyr (sprøyter og spisser til vaksine) og verneutstyr (masker, drakter, munnbind mm). Gjennom apotekene ble ytterligere 11 millioner munnbind kjøpt inn tiltenkt som egenbeskyttelse i hjem der det var syke/smittede."

Ebola-epidemien kom aldri til Norge, men vi trakk våre erfaringer. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) presenterte utfordringer  med «å skaffe nok smittevernutstyr i en situasjon hvor man konkurrer med andre innkjøpere over hele verden» som et læringspunkt og mente at det er «ønskelig at helseforetakene har tilstrekkelig med lagret smittevernutstyr for et realistisk scenario med utbrudd av ebola.»

Erfaringen er at lagrene ikke bare må anskaffes, men også sirkuleres da Helsedirektoratet i 2014 satt med «et stort lager av munnbind som gikk i oppløsning». Lagrene må også være av tilstrekkelig størrelse. «Helsedirektoratet ser i dagens situasjon at etterlevelse av å ha tilstrekkelig lagre ikke har vært høyt nok på dagsorden.»

Legemidler

Beskyttelsesutstyr er i begrenset grad omtalt i faglitteraturen og i erfaringsrapporter fra tidligere hendelser. La oss derfor se på et annet viktig område som prinsipielt ligner både i behov og ansvar, men er enda mer kritisk gitt erkjente forsyningsproblemer i fred og uten pandemier, nemlig legemidler.

Legemiddelberedskapen har endret seg vesentlig i løpet av de siste 20 årene. Tidligere hadde vi store lagre spredt utover landet tilgjengelig for krig, krise og større hendelser. I tillegg hadde vi for eksempel planer for å legge om produksjonen i enkelte meierier til å lage infusjonsvæsker. I dag er risikobildet annerledes, legemiddelvirksomhet internasjonalisert og lagrene for lengst borte.

I 2011 fikk Helsedirektoratet i oppdrag å gjennomgå den nasjonale legemiddelberedskapen. Rapporten Nasjonal legemiddelberedskap – strategi og plan kom i 2012.  Planen anbefalte at «det nasjonale lageret av legemidler ble avviklet» og at «Helsedirektoratets sentrale beredskapslagre ble avviklet». Planen påpekte at det enkelte sykehus «selv må ivareta beredskap for legemidler til akutte hendelser» og at Sykehusinnkjøp HF hadde «ingen beredskapsforpliktelser.»

I 2018 gjorde DSB en analyse av legemiddelsituasjonen i Norge. De konkluderte med at legemiddelforsyning var sårbar fordi vi er «helt avhengige av import», at «virkestoffprodusentene er konsentrert til noen få land» og at «vi har et begrenset lagerhold». DSB trekker legemiddelforsyningen frem som ett spesielt område i sin rapport Analyser av krisescenarioer i 2019. Både helsedirektøren og divisjonsdirektør kvalitet og forløp var bekymret over legemiddelforsyningen og DSB-direktør Cecilie Daae, sa i 2018 at «legemiddelberedskapen må på plass».

«Just-in-time»

Legemiddelforsyningen er imidlertid basert på det samme prinsippet som all annen kommersiell virksomhet. I Tromsø juni 1940 opprettet regjeringen et Medisinaldepot som fungerte i Storbritannia under krigen. Etter krigen fikk vi et grossistmonopol på legemidler i Norge. Norsk Medisinaldepot (NMD) ble etablert ved lov i 1953. NMD hadde flere lagre i landet. I tillegg fantes det flere lagre i Forsvaret med legemidler og sanitetsutstyr. Disse ble nedlagt i 2005.

NMD ble delprivatisert i 1998 og solgt til et utenlandsk selskap i 2001. Beredskapslagrene ble nedlagt, både de sivile, og de militære. Vår EØS-avtale fra 1994 har av flere blitt utpekt som årsaken til vår manglende legemiddelberedskap. EØS-avtalen inneholder unntak for nasjonal beredskap, men setter forbud mot et grossistmonopol. Legemiddelberedskap er det intet forbud mot.

I dag er legemiddelforsyningen basert på prinsippet om "just-in-time" som betyr at man ikke skal ha særlig lager, men at forsyningene er på vei kontinuerlig. Begrunnelsen er at lagerhold representerer en kostnad som kan unngås. Grossistene, apotekene, sykehusene og institusjonene har kun lagre tilsvarende noen få ukers forbruk. Helsedirektoratet oppsummerer effekten av «just-in-time» prinsippet slik i 2019: «Mangel på buffer gjennom alle ledd i forsyningskjeden gjør at spesielt et land som Norge, som er et lite marked, befinner seg i en utsatt posisjon dersom det oppstår en mangel, enten årsaken er forsyningssvikt eller etterspørselssjokk.»

Mål- og resultatstyring

En annen utvikling som mange peker på som årsaken til at vi ikke har det slik vi hadde i gamle dager er mål- og resultatstyring (MRS) og New Public Management (NPM). MRS er nedfelt i økonomiregelverket som et grunnleggende styringsprinsipp i staten. Metodisk handler MRS om å sette mål, følge opp om målene nås, og bruke informasjonen til læring, styring og kontroll. MRS flytter fokus fra innsatsfaktorene til oppmerksomhet på effektene. NMP har likhetstrekk, men er mer opptatt av effektiviteten i offentlig virksomhet. Denne styringsformen tar i bruk en rekke virkemidler som organisering i resultatenheter, internprising, bruk av stykkprisfinansiering, incentivordninger og belønningsmekanismer, konkurranseutsetting og privatisering. 

Hverken MRS eller NPM kan forklare hvorfor vi har mangel på smittevernutstyr eller legemidler. Det vi mangler er beredskapsmål å styre etter og måle resultater av. 

ANDERLEDESLANDET FINLAND

Verdens Helseorganisasjon er sterkt bekymret for en global kronisk mangel på beskyttelsesutstyr. Global legemiddelforsyningen er likeledes en bekymring. Mange andre områder innen samfunnssikkerhet er også egnet for å bekymre oss. En mulig løsning på flere av beredskapsutfordringene er nasjonale beredskapslagre av kritisk utstyr.


Hva er totalforsvar? Totalforsvaret, fellesbetegnelse for det militære forsvaret og den sivile beredskapen. Totalforsvaret vektlegger like mye Forsvarets støtte til det sivile samfunn i en krisesituasjon som samfunnets støtte til Forsvaret.

Store Norske leksikon

De fleste land har gjort som Norge og redusert ned sine totalforsvarssystemer etter avslutningen av den kalde krigen. Som en sideeffekt har de fleste land også fjernet sine beredskapslagre. Denne internasjonale trenden ble fulgt av de fleste, men det finnes i alle fall ett annerledesland. 

Finland har ikke gjort som Sverige, Norge og Danmark. De har ikke avviklet sitt store mobiliseringsforsvar. Og av samme grunn har de ikke redusert sitt totalforsvar. Finland har store lagre av legemidler som inneholder reserver for mer enn et halvt års forbruk. Finnene har også fortsatt lagre av mel, mens vi nedla våre kornlagre i 2003.

Avisen Vårt Land påpeker helt korrekt at «Finland har bygd opp kriselager. Norge har bygd ned». Avisen forklarer vårt manglende kriselager med EØS-avtalen, men da kan man jo lure på hvorfor Finland, som jo er EU-medlem, ikke har nedlagt sine kriselagre? Forklaringen må vi lete etter andre steder enn i EU og EØS-avtalen.

Flere viktige prinsipper

Regjeringens beredskapsarbeid og krisehåndtering bygger på fire grunnleggende prinsipper:

  1. Ansvarsprinsippet. Den organisasjon som har ansvar for et fagområde i en normalsituasjon, har også ansvaret for nødvendige beredskapsforberedelser og for å håndtere ekstraordinære hendelser på området.
  2. Likhetsprinsippet. Den organisasjon man opererer med under kriser, skal i utgangspunktet være mest mulig lik den organisasjon man har til daglig.
  3. Nærhetsprinsippet. Kriser skal organisatorisk håndteres på lavest mulig nivå.
  4. Samvirkeprinsippet. Myndigheter, virksomheter og etater har et selvstendig ansvar for å sikre et best mulig samvirke med relevante aktører og virksomheter i arbeidet med forebygging, beredskap og krisehåndtering.
La oss se litt mer på utviklingen av disse fire prinsippene for bedre å forstå konsekvensene av deres anvendelse.

Helseberedskapsloven av 2000 innført et prinsipp om at den enkelte virksomhet hadde ansvar, også i krig og kriser. Det ble også bestemt at tilsynsmyndigheten skulle føre tilsyn med dette ansvaret. Loven understreker også at den enkelte virksomhet selv hadde planansvaret. Senere fikk ansvarsprinsippet følge av likhets og nærhetsprinsippet i stortingsmeldingen om samfunnssikkerhet. De tre beredskapsprinsippene ble utvidet med et fjerde prinsipp, samvirke, etter terrorhandlingen 22. juli 2011.

Innføringen av beredskapsprinsippene innebærer en vesentlig og viktig systemendring. Fra å ha en rekke institusjoner som hadde beredskap som hoved- eller tilleggsoppgave ble beredskapsansvaret ved innføringen av ansvarsprinsippet alminneliggjort. «Alle» fikk ansvar for beredskap. Hensikten var nok å styrke beredskap gjennom ansvarliggjøring av virksomheter og institusjoner, men ble det slik hensikten var, eller ble ansvaret så fordelt utover i så små områder at det i realiteten ble pulverisert?

De forskjellige beredskapsprinsippene er ikke helt likeverdige. Ansvarsprinsippet er overordnet de «de tre øvrige prinsippene for krisehåndtering i Norge, nemlig nærhets-, likhets- og samvirkeprinsippet» ifølge jusprofessor Eivind Smith.  

Likhetsprinsippet er dog et sentralt prinsipp i vår beredskap. Likhetsprinsippet må ses i sammenheng med den norske statsskikken som kalles sektorprinsippet. I Norge har den enkelte statsråd det konstitusjonelle ansvaret innen sin sektor. Prinsippet medfører at det er likhet i sektoransvar mellom normal drift og i en krisesituasjon. Dette ansvaret «omfatter ikke bare det vi i Norge kjenner som 'departementet', men også lavere organer i vedkommende forvaltningssektor».

Helsetjenesten i Norge er organisert i nivåer. Etter at helseforetakene ble innført som modell for spesialisthelsetjenesten i 2002 har disse nivåene bestått at departement og direktoratet, regionale og lokale helseforetak og kommuner. Det er ingen kommandolinjer mellom disse nivåene. I 2012 ble samhandlingsreformen innført for å få spesialisthelsetjenestens helseforetak og primærhelsetjenestens kommuner til å samhandle med målsettingen om at

«Alle pasienter skal motta helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester av god kvalitet uavhengig av hvor i landet de bor og hvem som yter tjenestene».

Nivåprinsippet har sine utfordringer. Nedleggelse av de regionale helseforetakene har blitt diskutert siden de ble opprettet.

Nærhetsprinsippet er i spill når vi ser offentlig uenighet mellom sentrale helsemyndigheter og kommuner angående karantebestemmelser. Uenigheten gir ikke inntrykk av at befolkningen møtes av en «helhetlig» helsetjeneste.

Kommunenes forpliktelse til å «sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester» og dagens hytteforbud, underbygger ikke målsettingen om «sammenhengende» helsetjenesten.

Hvis vi oppsummerer noen av disse viktige prinsippene kan det forklares som en kake. Kaken er delt i kakestykker som representerer sektorprinsippet (og kakestykkene forblir uforandret også i kriser i henhold til likhetsprinsippet). Kaken har flere lag, adskilt av fyll, som representerer nivåene i helsetjenesten og nærhetsprinsippet. Oppå kaken finner vi et tynt lag med glasur som representerer ansvarsprinsippet. Spissformulert kan vi si at uten samvirkeprinsippet hadde vi sannsynligvis ikke hatt noen kake i det hele tatt.

Dagens beredskapsorganisering

Under overskriften Dagens beredskapsorganisering gjennomgår Helsedirektoratet i 2019 de mest sentrale aktørene og lister opp følgende:

«De mest sentrale aktørene er

  • Helse- og omsorgsdepartementet: Har det nasjonale ansvaret for helseberedskapen, og derfor også legemiddelberedskapen.
  • Helsedirektoratet: Skal koordinere forsyningssikkerhet av legemidler med andre aktører.
  • Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB): Jobber med forebygging, tiltak og krisehåndtering på samfunnsnivå. DSB skal også koordinere utviklingen av totalforsvaret.
  • Nasjonalt folkehelseinstitutt (FHI): Ansvar for vaksineforsyning og -beredskap, gir anbefalinger om lagerhold av antidoter i norske sykehus.
  • Statens legemiddelverk: Ivaretar forsyningssikkerhet av legemidler i normalsituasjoner.
  • Regionale helseforetak og helseforetak: Ansvar for beredskapssikring av legemidler til spesialisthelsetjenesten.
  • Sykehusinnkjøp HF, divisjon legemidler: Innhenter tilbud på alle legemidler som anvendes i helseforetakene.
  • Nasjonalt senter for legemiddelmangel og legemiddelberedskap i spesialisthelsetjenesten (Mangelsenteret): Overvåker forsyningssituasjonen og kartlegger omfang av problemer og mangelsituasjoner i spesialisthelsetjenesten.
  • Fylkesmannen: Har et regionalt samordningsansvar innen samfunnssikkerhetsarbeid.
  • Kommunene: Skal utarbeide beredskapsplaner for de helse- og omsorgstjenestene de er ansvarlige for.
  • Produsenter og grossister: Produsenter har meldeplikt om avbrudd i forsyningen av legemidler, grossistene oppfordres til det samme. Grossistene har ansvar for beredskapslagring i henhold til grossistforskriften.
  • Apotek: Har i henhold til apotekloven leveringsplikt for forhandlingspliktige varer, men ingen beredskapsplikt.
  • Serviceproduksjon (SPAS): Ivaretar produksjon av legemidler med liten kommersiell interesse.
  • Forsvarssektoren: Avhengig av sivil helsetjeneste for sikker legemiddelforsyning.
  • Befolkningen: Som en del av totalforsvaret bør hver enkelt innbygger selv ha en viss beholdning av egne legemidler hvis noe uforutsett skulle skje.»

De «mest sentrale» aktørene utgjør 15 kulepunkt. Noen vil sikkert mene at «jo flere kokker, dess mer søl». Andre vil mene at det med så mange aktører i «beredskapsorganisasjonen» kan vi forvente mye beredskap tilgjengelig.

Helseberedskapsrådet

Den 13. januar 1940 ble Landsrådet for sykehus- og sanitetsberedskap oppnevnt med medisinaldirektør Karl Evang som sjef.

«Rådet fikk i oppgave å utarbeide en plan for hvorledes landets leger, farmasøyter, sykepleiere, annet medisinalpersonell, sykehus, sanitetsutstyr og materiell bør fordeles og utnyttes i tilfelle av krig. Både militære og sivile hensyn skulle tas.»

Landsrådets store og rettidige arbeide medførte at helsemessig gikk det 61 dager lange felttoget i Norge i 1940 ganske bra.

Etter krigen ble rådet gjenopprettet og hadde en sentral rolle i oppbyggingen av landets totalforsvar. Totalforsvaret- i hele sin bredde  ble utbygget basert på anbefalingene fra Forsvarskommisjonen av 1946. En rekke lover ble vedtatt for å hjemle beredskapstiltakene som ble ansett som nødvendige. Den viktigste loven for helsetjenesten var helseberedskap loven av 1955. 

Som en følge av Warszawapakten og Sovjetunionens oppløsning i 1991, ble den kalde krigens hovedfokus på sivil støtte til forsvaret gradvis endret til et stadig større fokus på sivil beredskap og Forsvarets støtte til det sivile samfunn. St. meld. nr. 24 (1992-1993) pekte på at det sivile beredskap var preget av uklar ansvarsfordeling og utilstrekkelig samordning. I 2004 fikk helseberedskapsrådet nytt mandat «å sette sivil og militær side i stand til å løse viktige oppgaver knyttet til sivil-militær planlegging og samhandling under kriser i fred og krig».

I den fredelige perioden etter den kalde krigen var det en sterkt synkende interesse for både militær og sivil beredskap. Forsvaret ble nedbygget og bevilgningene redusert. Vi brukte mer og mer penger på helse, men ikke på helseberedskap. Epidemiene Severe acute respiratory syndrome (SARS) i 2003, Svineinfluensaen i 2009 og Middle East respiratory syndrome (MERS) i 2012 kom og gikk uten at det ble noe vesentlige endringer i helseberedskapen.


– Nå har vi fylt kornsiloene våre med studenter og ikke med korn. Dagens totalforsvar er noe annet enn det gamle.

Redaktør av boken Det nye totalforsvaret, Per M. Norheim-Martinsen


Behovet for forandring ble etter hvert påtagelig:
«Det er nødvendig med en revitalisering og modernisering av samvirke mellom helsevesenet og Forsvaret for å sikre både Forsvaret og det sivile samfunn tilstrekkelig faglig forsvarlig sanitets og helsetjenester i dimensjonen fra fred, via krise og katastrofe til krig.»

I 2016 ble sammensetningen av helseberedskapsrådet endret, og de regionale helseforetakene ble representert i rådet. Inkludering av sykehuseierne i rådet viste seg å være svært nyttig. I tillegg ble lederen for fylkesmennenes arbeidsutvalg invitert for å sikre større nærhet til primærhelsetjenesten. Beredskapsdirektøren i politiet ble invitert for å sikre bedre samvirke med politiet. I krise og katastrofesituasjoner, og ikke minst ved uklare eller «hybride» hendelser, har politiet en meget sentral rolle for helseberedskap som hverken politi eller helse har tatt helt inn over seg.

En rekke problemstillinger ble identifisert og mange arbeidsgrupper ble nedsatt for å se på disse og komme med forslag til nødvendige endringer:

  • Ledelse og kommunikasjon mellom sivil og militær side i helseberedskapen.
  • Logistikk, herunder ledelse, materiellsamarbeid og merkantilt samarbeid.
  • Disponering av helsepersonell. Et nytt system ble iverksatt for å sikre hensiktsmessig disponering mellom helse og Forsvar.
  • Blodberedskap.
  • Helhetlig medisinsk evakuerings- og behandlingskonsept mellom Forsvaret og sivil helsetjeneste.

    I den store nasjonale helseøvelsen som ble arrangert samtidig med den store NATO-øvelsen Trident Juncture i 2018, ble mange av disse nye initiativene øvet og evaluert.

    «Gjennom en vurdering av dagens legemiddelberedskap i Norge ble det avdekket flere svakheter» ved

  • Beredskapsorganisering  «Mange aktører med forskjellig ansvar for legemiddelberedskap i Norge gjør landskapet uoversiktlig»
  • Beredskapsforsyning  «De nasjonale beredskapslagrene som skal sikre at vi har legemidler på norsk jord er hovedsakelig konsentrert på det sentrale Østlandet, og har også mangelfullt innhold»
  • Beredskapsrutiner – «Rutinene for samarbeid mellom forsvarssektoren og den sivile helsetjenesten er uklare» 

I forhold til de svært mange gode tiltakspunkter som er listet i Helsedirektoratets Overordnede risiko- og sårbarhetsvurderinger for nasjonal beredskap i helse- og omsorgssektoren fra 2019 kom covid-19 epidemien litt for tidlig.

Var det noen som gjorde anskrik?

I 2002 ble Sosial- og helsedirektoratet opprettet ved at Statens helsetilsyn ble delt. Helsetilsynet ble videreført med rene tilsynsoppgaver med underlagte fylkesleger. Fylkeslegene ble i 2003 innlemmet i Fylkesmannsembetene og fra 2012 er det Fylkesmannen som også ivaretar helsetilsyn lokalt underlagt Statens Helsetilsyn i Oslo. Helsetilsynet ivaretar sentralt og lokalt tilsyn i forhold til smittevernloven helseberedskapsloven.

Moderne tilsyn er risikobasert ved at tilsynet prioriterer sine ressurser der risiko er ansett å være spesielt høy. Videre er tilsyn i stor grad basert på prinsippet om systemrevisjon.

Tilsynsmyndighetens oppgave er å redusere og håndtere samfunnsmessig risiko og skape større grad av trygghet. Vi er overbevist om at tilsynsmyndigheten gjentatte ganger har påpekt hvilken beredskap vi har hatt både når det gjelder smittevernutstyr og legemidler.

Hvorfor har vi da store mangler på mange nivåer i helsetjenesten? Er det systemet som ligger til grunn for tilsynet. Er det metodikken som anvendes? Er det måleparameterne som er valgt? Eller er det at tilsynsrapportene ikke blir tilstrekkelig tatt hensyn til?

Egenberedskap

Høsten 2017 sendte myndighetene ut brosjyren Du er en del av Norges beredskap til alle norske husstander. Samtidig ble det gjennomført en kampanje i landets medier. Brosjyren forteller hva du bør ha i huset dersom viktige samfunnsfunksjoner blir slått ut på grunn av en krise eller krig. DSB ba husstandene planlegge med å være selvforsynt i minst tre døgn.

Foto: Direktorat for samfunnsberedskap

Initiativet fra DSB er interessant på mange måter. Samfunnssikkerhet kommer i fokus, hele befolkningen blir engasjert i tiltaket og sist, men ikke minst viktig, beredskapen blir kvantifisert. Du skal kunne klare deg i tre dager!

Direktoratet har fastsatt ett måltall. Hvis man leter etter måltall for legemiddelberedskap, smittevernutstyrsberedskap, legemiddelberedskap eller de fleste andre viktige områder, er det ikke lett å finne måltall.

«It's the economy, stupid!»

En av forklaringene på at velgerne ikke forlater president Trump, er at det går bra med økonomien. Denne forklaringen blir ofte sammenfattet i uttrykket «It's the economy stupid». En politiker kan gjøre mye dumt, men er økonomien bra «trumfer» det alt.

Beslutninger om å kutte i utgiftene beredskap gir rask realisering av økonomiske ressurser som kan omdisponeres til høyere prioriterte mål i dag. Er dette den egentlige forklaringen på at vi har kommet opp i den uheldige situasjonen vi nå står midt oppe i?

Blant økonomer kalles dette fenomenet «inkonsistente intertemporale preferanser» som betyr at økonomiske beslutninger som har effekt nær i tid verdsettes høyere enn økonomiske beslutninger som har effekt lengre frem i tid. Denne teorien kan forklare uheldige beslutninger om å spare på utgiftene til beredskap nå, og derved svekke beredskapen en gang i fremtiden når den trengs.

Det er ikke vanskelig å se at valgperiodenes lengde på fire år kan påvirke politikeres beslutningstagning og at beslutninger som har effekter etter neste valg lett blir verdsatt lavere. Hverken faglige eksperter eller ledere i forvaltingen har tilsvarende kortsiktige rammebetingelser.

Gjennomgangen av helseberedskapen med vektlegging av to områder, smittevernutstyr og legemidler, analysen av de prinsipper vi har lagt til grunn for vår planlegging på området samt de rammer som er nedfelt i lover og forskrifter og gjennomgangen av kvalitetssikringen gjennom tilsyn, viser noe viktig om forholdet mellom eksperter, forvaltning og politikere.

Fageksperter og forvaltningen har i rapport etter rapport påpekt mangler og beskrevet svakheter i helseberedskapen. Det mangler heller ikke på utredninger og dokumenter. Selv om advarslene er formulert akademisk eller i passende departementale vendinger er de fortsatt mer enn klare nok for de som kan lese slike dokumenter.

Gjennomgangen av tilstanden og bakgrunnen for vår nåværende helseberedskap viser at det er politikernes beslutninger som er avgjørende.

Artikkelens tittel er et spill på ordtaket «Bedre føre var enn etter snar». Siden vi ikke har valgt «føre var» fordi «Norge burde visst», som Støre uttrykte det, må vi satse på «etter snar». En annen måte å beskrive det på er at løsningsmetoden blir «ad hoc planlegging». Han som holder på med ombygging av en ortopedisk avdeling til en corona avdeling i disse tider formulerte det slik:

«Vi skal i hvert fall være så forberedt vi kan, så satser vi på at det er godt nok.»

Sluttrefleksjon

Avslutningsvis vil vi påpeke at de fleste land har gjort de samme typer valg som vi har gjort i Norge, mens Finland har valgt helt annerledes. Forskjellen bør studeres nærmere, men en hypotese kan være følgende.

Hvorfor Finland har gjort et annet valg er sannsynligvis å finne i forskjellen på våre lands historie. Vi vil våge påstanden om at Finlands vinterkrig mot Sovjetunionen i 1939, har gitt finnene et annets syn på fremtidig beredskap enn det vi har. Vi hadde tidligere et uttrykk her i landet som het «aldri mer 9 april». Dette var et uttrykk som alle forstod.

Spør en ungdom i morgen om hva det «aldri mer 9 april» betyr og i det forundrede blikk du sannsynligvis vil møte, kan du se årsaken til hvorfor vi ikke lenger har den beredskapen vi hadde.

… men det er ikke ungdommens skyld.

Referanser

Andrew, E. 2014. Legemiddelberedskap i moderne tider. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift, 4; 10.

Birkemo, GA. 2016. Responsive forsyningskjeder og sivilmilitært samarbeid. FFI Rapport 16-01408

de Vries, JBR. 2017. Samordning av helseberedskap mellom Forsvaret og helsesektoren i totalforsvaret. Høgskolen i Hedmark, Elverum, Masteroppgave.

Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. 2010. Ny influensa A (H1N1) 2009. Gjennomgang av erfaringene i Norge.

Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. 2015. Erfaringsgjennomgang av norsk ebolahåndtering.

Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. 2018. Risikoanalyse av legemiddelmangel.

Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. 2019. Analyser av krisescenarioer.

Felleskjøpet. 2019. Beredskapslagring av korn i Norge. Notat

FOR 2011-12-06-1357 Forskrift om utførelse av arbeid, bruk av arbeidsutstyr og tilhørende tekniske krav.

Gundersen, PT. 2018. Organisering av legemiddelberedskap i totalforsvaret. Forsvarets Høgskole, Masteroppgave.

Helsedirektoratet. 2012. Nasjonal legemiddelberedskap – Strategi og plan. Rapport IS–1993.

Helsedirektoratet. 2019. Nasjonal legemiddelberedskap. Vurderinger og anbefalinger. Rapport IS-2837

Helsedirektoratet. 2019. Overordnede risiko- og sårbarhetsvurderinger for nasjonal beredskap i helse- og omsorgssektoren.

Helsedirektoratet. 2019. Prosjektrapport for Nasjonal helseøvelse 2018.

Helseberedskapsrådet. 2016-11-16 Sluttrapport sivilmilitær ledelse helseberedskap

Helseberedskapsrådet. 2016-12-08 Rapport fra arbeidsgruppe Styrkedisponering av helsepersonell.

Helseberedskapsrådet. 2019-11-20. Rapport Arbeidsgruppe for blodberedskap.

HOD. 2014. Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa

Jacobsen, EH. 2013. Helsemessig og sosial beredskap i sykehus – ivaretar dagens beredskap morgendagens utfordringer. Universitetet i Stavanger, Masteroppgave

Johannesen, DTS. 2008. Likhetsprinsippet- en rasjonalisert myte. Universitetet i Stavanger, Masteroppgave.

Lindøe, PH. Et al. 2012. Risiko og tilsyn. Oslo, Universitetsforlaget.

LOV 1949-03-31-3 Lov om bygging og sikring av drivstoffanlegg.

LOV 1950-12-15-7 Lov om særlige rådgjerder under krig, krigsfare og liknende.

LOV 1951-06-29-19 Lov om militære rekvisisjoner.

LOV 1952-12-19-2 Lov om adgang til rekvisisjon av skip m.v. under krig eller krise.

LOV 1953-02-27-1 Lov om norsk Medisinaldepot.

LOV 1955-12-02-02 Lov om helsemessig beredskap.

LOV 1956-12-14-7 Lov om forsynings og beredskapstiltak.

LOV 1994-08-05-55 Lov om vern mot smittsomme sykdommer.

LOV 2000-06-23-56 Lov om helsemessig og sosial beredskap.

LOV 2001-06-15-93 Lov om helseforetak m.m.

LOV 2011-06-24-30 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)

Mauritzen, T. 2001. "...å verne befolkningens liv og helse..." En historie om helsemessig og sosial beredskap. Oslo, Sosial- og helsedepartementet.

Meld. St. 7 (2019–2020). Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023;

Melien, TJ. 2016. Forsvarets Sanitet - Helse for stridsevne 1941-2016. Oslo, Dreyers forlag.

Myndigheten för samhällsskydd och beredskapSB. 2018. Om krisen eller kriget kommer

Nordheim-Pedersen. PM. Redaktør. 2019. Det nye totalforsvaret. Oslo, Gyldendal.

NOU 2006-06. Når sikkerheten er viktigst. Beskyttelse av landets kritiske infrastrukturer og kritiske samfunnsfunksjoner. Oslo, Justis- og beredskapsdepartementet.

NOU 2012-14. Rapport fra 22. juli-kommisjonen. Oslo, Statsministerens kontor.

NOU 2016-19. Samhandling for sikkerhet. Beskyttelse av grunnleggende samfunnsfunksjoner i en omskiftelig tid. Oslo, Forsvarsdepartementet.

Ot. prp. nr. 66 (2000–2001). Om lov om helseforetak m.m.  

Ot. prp. nr. 89. (1998-1999). Om lov om helsemessig og sosial beredskap.

Sosial- og helsedirektoratet. 1997. Helsemessig og sosial beredskap – forslag til lov. Utredning fra en prosjektgruppe.

Smith, E. 2015. Ministerstyre – et hinder for samordning? Nytt Norsk Tidsskrift. 32, 3; 259-267.

Sommerfelt-Pettersen, J. 2015-01-28. Skisse for sivilt-militært samvirke innen helse. Forsvarets Sanitet, Notat.

Sommerfelt-Pettersen, J. 2017. Hvordan bør Forsvarets sanitet utvikle seg. Vyer for fremtiden. Michael. 14; 21-35.

Sørlie, S. Et al. 2006. Hele folket i forsvar - totalforsvaret i Norge frem til 1970. Oslo, Unipub forlag AS.

St. meld. nr. 24 (1992-1993). Det fremtidige sivile beredskap.

Statens helsetilsyn. 2018. Veileder for tilsyn utført som systemrevisjon

Strotz, RH. 1956. Myopia and Inconsistency in Dynamic Utility Maximization. The Review of Economic Studies. 23, 3; 165-180.

von Böhm-Bawerk, ER. 1891. The positive theory of capital. London, Macmillian.

Publisert 14. april 2020 13:05.. Sist oppdatert 13. mai 2020 08:19.