Undersøkelsesgruppens mandat
Statens havarikommisjon for transport (SHT) kom raskt til stedet for å starte sitt arbeid med å avdekke de faktiske forhold rundt ulykken. Samtidig besluttet Sjef Sjøforsvaret å etablere en intern undersøkelse – i henhold til «Bestemmelser om undersøkelser av ulykker og hendelser i Forsvaret».
Oppdraget til undersøkelsesgruppen var å bringe på det rene hendelsens art og omfang, hendelsesforløp og årsak, å kartlegge hvilke lover, forskrifter, instrukser eller ordre som gjaldt for oppdraget da hendelsen inntraff, samt å uttale seg om hva som kan gjøres for å avverge tilsvarende hendelser i fremtiden.
Undersøkelsesgruppens funn
Sjøforsvaret tar tapet av KNM «Helge Ingstad» svært tungt. Derfor har vi gjort alt som står i vår makt for å kartlegge hvordan hendelsen kunne oppstå, og identifisere hva som skal til for å redusere risikoen for at slike hendelser skjer igjen. Sjøforsvaret har derfor hatt en grundig gjennomgang av alle deler av virksomheten, som direkte eller indirekte kan ha hatt en betydning for ulykken. Målet har vært å lære så mye som mulig av ulykken. Arbeidet har tatt utgangspunkt i hva som gikk galt om bord ulykkesnatten. Deretter har gruppen gjort en bredere analyse for å se om det finnes bakenforliggende årsaker knyttet til Sjøforsvarets drift.
Undersøkelsesgruppens konklusjon, sammenfaller med SHTs konklusjon i deres Delrapport 1, presentert 8. november 2019: Det finnes ingen enkeltstående årsak til ulykken. Ulykken ble forårsaket av at flere tekniske, menneskelige og organisatoriske barrierer sviktet samtidig. Broteamet på KNM «Helge Ingstad» evnet ikke å identifisere kollisjonsfaren med «Sola TS» før det var for sent å unngå kollisjonen.
Rapporten viser at broteamet etter kollisjonen, oppfattet at de hadde mistet kontroll over fartøyets fremdrift og manøvreringsevne. Dette var blant annet fordi man innledningsvis mistet kontroll over maskineriet, og at lyset forsvant fra rorinstrumentene.
I henhold til vår internundersøkelse ble kontroll over maskineriet delvis gjenopprettet etter en periode, og rorene lot seg nødoperere fra bro. Dette forholdet ble aldri oppfattet av brobesetningen. Internrapporten har imidlertid ikke konkludert med om hvorvidt fartøyet kunne vært berget dersom besetningen hadde handlet annerledes i denne fasen av havariet. Sjøforsvaret er kjent med at dette er et punkt som Havarikommisjonen ser nøye på i sitt pågående arbeid. Det bør uansett understrekes at besetningen handlet basert på den informasjonen de oppfattet i en kritisk og uoversiktlig situasjon etter kollisjonen.
Rapporten viser at skipssjefen hadde personellsikkerhet som første prioritet. I tråd med dette iverksatte besetningen havariarbeid og behandling av personell med mindre skader. Dette pågikk frem til skipsledelsen vurderte at fartøyet var ustabilt og kunne kantre, med påfølgende stor fare for personellet. Skipssjefen tok da den tunge beslutningen om å evakuere fartøyet i to omganger. Ledelsen sto lengst om bord, inntil de konkluderte med at det ikke var mer de kunne oppnå om bord.
Den interne analysen har vist at sikkerhetsstyring og sikker drift for Marinens fartøyer på mange områder var vel ivaretatt, men det ble også avdekket svakheter. Det ble blant annet avdekket at operative leveranser hadde en mer fremtredende plass i styringen av virksomheten, enn sikker drift. Undersøkelsen fant indikasjoner på at Sjøforsvaret burde utvikle sin organisasjonskultur, slik at helhetlig sikkerhetskompetanse og systemisk sikkerhetsarbeid i større grad anerkjennes som viktig og verdifullt. Sjøforsvaret burde også bli bedre til å identifisere og beskrive mulige konflikter mellom krav til sikkerhetsstyring og krav til operative leveranser.
Basert på sin analyse har undersøkelsesgruppen utarbeidet åtte sikkerhetstilrådninger. Disse dekker de mest sentrale områdene som kan gi en varig bedring av sikkerheten for Marinens fartøyer.
Tiltak
Sjøforsvaret har hatt god dialog med SHT og den interne undersøkelsesgruppen under deres respektive undersøkelsesarbeid. Risikoreduserende tiltak er følgelig iverksatt fortløpende etter hvert som svar eller indikasjoner fra undersøkelsesarbeidet, har kommet frem.
- Ny praksis rundt bruk av AIS ble umiddelbart iverksatt, og hule akslinger ble tettet.
- Sjef Marinen har nedsatt prosjekt «Navigatøren» for å gjennomgå og styrke prosedyrer for navigasjon, kompetansekrav, krav til sikker navigasjon, utdanning, trening og klarering av brobesetning. I den sammenheng er også ny instruks for navigasjon i Marinen utgitt.
- Rapportering og oppfølging av uønskede hendelser har blitt bedre, og risikovurdering har fått en styrket posisjon i planlegging av operasjoner og øvelser.
- All relevant dokumentasjon for fregattene og øvrige fartøy er gjennomgått og revidert.
- Sjøforsvaret har gått gjennom eget regelverk for medisinsk seleksjon.
- Prosjektforslag om installering av Voyage Data Recorder (VDR) på samtlige fartøy i Sjøforsvaret er fremsendt til Forsvarsstaben.
- Forslag til nye vernebestemmelser for arbeid om bord er fremsendt til Forsvarsdepartementet.
- Arbeidet med å implementere Skipssikkehetsloven i Forsvaret har fått fornyet kraft, og Forsvarsdepartementet gjennomgår nå forskrifter for Forsvarets fartøyer under skipssikkerhetsloven.
- Sjøforsvaret har også inngått avtale med DNV GL om å innrullere sine fartøy i deres ERS-tjeneste (havariberedskap).
- I tillegg er sikkerhetsorganisasjonen i Sjøforsvaret styrket, og sikkerhetssjefen har fått en tydeligere posisjon og rolle som rådgiver for Sjøforsvarets ledelse.
Erfaringer etter implementering av tiltak
Sjøforsvaret skal lære så mye som mulig etter ulykken, og nå ser vi tydelige resultater av økt fokus på sikkerhetsarbeid og sikkerhetskultur. Den grundige oppøvingen med 2–3 uker sikkerhetsoppøving og kontroll, etterfulgt av 6 uker intens trening og kontroll i regi av Royal Navy, samt våre ukentlige treninger, er ikke tilstrekkelig. Det må bygges en kultur hvor sikkerhetstenkning er mer sentral i alle vurderinger som gjøres på alle nivåer – hver dag.
Kollisjonen mellom KNM «Helge Ingstad» og «Sola TS» er ulykken som aldri skulle funnet sted. Den har medført store og varige endringer i Sjøforsvaret og Marinen. Dette viser at vi aldri kan slå oss til ro med kvaliteten på eget sikkerhetsarbeid. Sikkerhet er et fagområde som krever kontinuerlig utvikling og forbedring.
