Kapittel 10 - Drøfting av resultater

Resultatene viser at 10,4 % av Afghanistan-veteranene rapporterte symptomer forenlig med minst én psykisk helseplage ved undersøkelsestidspunktet (2020). Den estimerte forekomsten av de ulike plagene var som følger: 4,5 % hadde generelle stressplager, 2,9 % hadde posttraumatisk stresslidelse (PTSD), 2,8 % hadde depresjon, 3,9 % hadde angst, 5,1 % hadde insomni (søvnproblemer) og 1,6 % hadde alkoholmisbruk/-avhengighet.

Når man leser tallene over, er det naturlig å spørre seg om forekomsten av helseplager blant norske Afghanistan-veteraner er høy eller lav. Som beskrevet i kapittel 2, er direkte sammenlikning med den sivile populasjonen i Norge problematisk på grunn av «sunn soldat-effekten». Internasjonalt er det gjennomført en rekke undersøkelser av psykisk helse i veteran-populasjoner, og de fleste av disse finner høyere forekomst av psykiske helseplager enn i Norge. Sammenligning med funn i disse undersøkelsene er utfordrende av mange grunner. De fleste internasjonale studier har ikke undersøkt psykisk helse like «bredt», eller hos like mange veteraner som vi har gjort i denne undersøkelsen. I tillegg varierer forekomsttallene betraktelig med hvilken type militærpopulasjon som ble undersøkt, hvor veteranene hadde tjenestegjort, hvilke målemetoder man benyttet og hvor lang oppfølgingstiden var. Et annet moment er de store forskjellene mellom militærorganisasjoner i ulike land, blant annet knyttet til seleksjon og forberedelser før tjenesten, grad av eksponering for strid og belastninger i tjenesteområdet, varighet av deployeringer, samt hvilken oppfølging og ivaretakelse man mottar etter hjemkomst. Alle disse faktorene kan påvirke psykisk helse, og blir derfor viktig å ta høyde for dersom man skal sammenlikne forekomsten av psykiske plager blant veteraner i ulike land. Mange av disse faktorene kan forklare høyere forekomsttall enn det vi finner i vår undersøkelse. På tross av disse utfordringene er enkelte internasjonale studier og veteranpopulasjoner i noen grad mulig å jamføre med de norske Afghanistan-veteranene, og vi har her valgt å ta for oss enkelte av undersøkelsene vi anser som mest sammenliknbare med tanke på omfang og undersøkelsesmetode.

I en stor kanadisk undersøkelse av over 16 000 personer som hadde tjenestegjort i Afghanistan i 2009–2012, fant man at 10,2 % hadde minst én psykisk helseplage (15). Det var 6,5 % som oppfylte kriterier for en depresjonsdiagnose, 3,7 % som oppfylte kriterier for en angstdiagnose og 2,8 % som oppfylte kriterier for PTSD. Med unntak av litt høyere tall når det gjelder depresjon, samsvarer disse tallene svært godt med resultatene i denne undersøkelsen. I den kanadiske undersøkelsen fant forskerne dessuten at de sterkeste risikofaktorene for utvikling av psykiske lidelser var tidligere psykiske helseplager og høy grad av eksponering for alvorlige stridshandlinger. Tidligere psykiske helseplager ble ikke målt i vår undersøkelse, men det at høy grad av eksponering for alvorlige stridshandlinger ble funnet å øke risiko for utvikling av psykiske helseplager, stemmer godt med vårt funn om at forekomst av psykiske helseplager økte i takt med eksponering for alvorlige hendelser.

I en undersøkelse av mer enn 8000 britiske veteraner fra Irak og Afghanistan ble det estimert at 21,9 % hadde minst én psykisk helseplage (16). Tallet for PTSD var 6,2 %, mens det for alkoholmisbruk var 10,0 %. Disse funnene ligger noe høyere enn tallene i vår undersøkelse av Afghanistan-veteranene. Det kan være ulike forklaringer på dette, bl.a. at en vesentlig del av veteran-populasjonen i den britiske undersøkelsen bestod av Irak-veteraner (fotnote 5) . Studier har vist at forekomsttall varierer ut fra tjenesteland og -periode (17).

Fotnote
5 De fleste studier viser at Irak-veteraner har gjennomgående høyere sykelighet enn Afghanistan-veteraner.

I likhet med vår undersøkelse, har flere av de utenlandske undersøkelsene også avdekket en tydelig sammenheng mellom psykiske helseplager og eksponering for alvorlige hendelser i tjenesten. I denne undersøkelsen finner vi en tydelig sammenheng mellom mengden alvorlige hendelser en veteran opplever og risikoen for å utvikle PTSD. I gruppen som rapporterer lav eksponering er det en relativt beskjeden forekomst av PTSD om man sammenlikner med funn i befolkningen for øvrig (18, 19), mens det i gruppen som rapporterer høy eksponering er en relativt stor forekomst av PTSD. Dette kan indikere at sunn soldat-effekten gir en motstandskraft i møte med alvorlige belastninger, men samtidig at denne effekten svekkes i takt med økende grad av belastning. I denne sammenhengen bør det bemerkes at den totale forekomsten av psykiske helseplager blant veteraner som har opplevd flere alvorlige hendelser under tjeneste i Afghanistan, er høyere enn forekomsten av PTSD. Dette tydeliggjør at gjentatt eksponering for alvorlig belastning ikke bare øker faren for å utvikle PTSD, men også øker risikoen for et bredt spekter av psykiske helseplager. Oppsummert kan man si at resultatene understøtter at norske soldater som deployerte til Afghanistan har en høy motstandskraft når det gjelder det å håndtere krevende situasjoner, men samtidig at denne motstandskraften kan «brukes opp» om belastningen blir for høy. Forekomsten av psykiske helseplager blant de som rapporterte høy belastning ligger nærmere det man ofte finner i internasjonale studier av militære avdelinger som har hatt stor belastning (3).

I tillegg til økte psykiske helseplager, rapporterte veteraner med høy eksponering for alvorlige hendelser om økte kroppslige helseplager. Det er ikke grunnlag for å si at kroppslige helseplager forårsakes av psykiske plager eller motsatt. Resultatene fra denne undersøkelsen understreker derimot at psykiske og kroppslige plager etter tjeneste i Afghanistan er tett forbundet, og at begge har en sterk sammenheng med hvor mange alvorlige hendelser man har vært utsatt for. Funnet er viktig å merke seg for helsepersonell som møter veteraner, ettersom det tydeliggjør at negativ helseutvikling etter tjeneste i Afghanistan kan komme til uttrykk på flere ulike måter. Et mulig utfall av denne nære forbindelsen mellom kroppslige og psykiske plager, kan være at veteraner som melder om utmattelse, hodepine eller smerter i kroppen i møte med helsevesenet, også vil kunne slite psykisk uten at dette blir adressert. Resultatene fordrer derfor at man både i klinisk og forskningsmessig sammenheng har en helhetlig forståelse av mulige helseplager blant veteraner som har opplevd alvorlige belastninger.

Hele 3198 av veteranene i 2020-undersøkelsen hadde også deltatt i den tidligere Afghanistan-undersøkelsen som ble gjennomført i 2012. Dette muliggjorde en sammenligning av helse- plagene disse veteranene rapporterte i 2012, med det de rapporterte åtte år senere, i 2020. Analysen viste en økning i forekomsten av psykiske helseplager på 2,2 prosentpoeng mellom disse to målepunktene. Ettersom de psykiske helseplagene grupperte seg likt fordelt på alder, antar vi at veteranenes aldersøkning i løpet av de åtte årene har hatt liten innvirkning på den økte forekomsten. Funnet samsvarer med internasjonale studier som også finner at psykiske helseplager etter internasjonal tjeneste øker med tiden. En dansk studie (3) fant signifikant økning av både depresjon og PTSD fra 2,5 til 6,5 år etter endt tjeneste i Afgha- nistan. Nederlandske studier viser likeledes at psykiske plager etter tjeneste i Afghanistan kan gjøre seg gjeldende først flere år etter hjemkomst. Det er flere forklaringer på dette fenome- net, men en mulighet er at PTSD kan ha forsinket debut, såkalt «delayed onset» PTSD (20). Uavhengig av forklaringsmodell, er disse funnene viktig å ta i betraktning ved oppfølging av veteraner. Resultatene både fra internasjonale studier og denne undersøkelsen, understre- ker at psykiske helseplager etter internasjonal tjeneste kan vare i mange år, og kan for noen forsterkes med tiden.

Vi fant ingen sammenheng mellom alder og psykiske helseplager i denne undersøkelsen. Alder kan ha en betydning for psykisk helse etter traumatiske belastninger, men variabelen har ulik effekt på forekomst av psykiske plager i forskjellige populasjoner (21). Alder er relatert til akkumulert belastning i livet for øvrig. Andre livshendelser, etter Afghanistan, kan derfor også ha bidratt til sykdomsutvikling. Et aktuelt eksempel på dette er Covid-19-pandemien som an- takelig rammet dem som hadde det vanskelig fra før i større grad enn andre. Andre eksempler kan være ulykker eller alvorlig sykdom som rammer mer tilfeldig. Slike forhold kan ha bidratt til den observerte økningen i psykiske helseplager fra 2012 til 2020, og analysene kontrollerer ikke for disse eventuelle effektene. Nyere hendelser kan også forsterke effektene av tidligere hendelser på individuelle måter som er vanskelig å kontrollere statistisk.

Et overraskende funn i denne undersøkelsen er at vi ikke så noen forskjell i forekomsten av psykiske helseplager mellom menn og kvinner. Dette resultatet går på tvers av en rekke tid- ligere studier som har funnet en overhyppighet av psykiske helseplager, da spesielt PTSD, hos kvinner sammenlignet med menn (22). En nylig norsk studie fra 2019 på sivile, fant at 3,8 % av menn som rapporterte eksponering for minst én traumatisk belastning hadde PTSD, mens fore- komsten var 8,5 % blant kvinnene i denne gruppen (18). En annen studie av norske militære (23) fant få kjønnsforskjeller i rapportering av generelle helseplager, men unntaket var nettopp psy- kiske plager. Det er derfor oppsiktsvekkende at vi ikke fant noen kjønnsforskjeller i forekom- sten av psykiske helseplager blant Afghanistan-veteranene. Resultatene samsvarer imidlertid med en studie på kanadiske Afghanistan-veteraner, der forskerne konkluderte med at man ikke finner noen tydelig kjønnsforskjell for PTSD når man kontrollerer for alvorlige hendelser som ikke er relatert til deployering (24). En mulig forklaring på den fraværende kjønnsforskjellen

i vårt utvalg, kan være at seleksjonsprosessene i forkant av deployeringene gjør at eventuelle kjønnsforskjeller viskes ut. Altså at det, på grunn av seleksjonen, kan være at kvinnelige veteraner har opplevd en noenlunde lik belastning tidligere i livet som de mennene de sam- menlignes med. Det er ikke tilfellet i sivile utvalg, der f.eks. seksuelle overgrep forekommer mye oftere blant kvinner (25). Vi har ikke gjort videre analyser for å identifisere tilsvarende årsaksforklaringer på manglende kjønnsforskjeller i forekomst av psykiske helseplager i denne norske veteranpopulasjonen, men dette er et viktig tema å følge opp i fremtidige studier.

Et annet viktig funn i denne undersøkelsen er at de som gikk ut i det sivile etter tjeneste hadde betydelig høyere andel psykiske helseplager enn de som fortsatte i Forsvaret. Vi kan ikke slå fast årsaken til disse forskjellene i undersøkelsen, men en mulig forklaring kan være at stadig tjeneste i Forsvaret øker tilgang på særlig beskyttende sosial støtte fra kollegaer som også har tjenestegjort i Afghanistan. Tidligere studier understreker at nettopp tilgang på et nettverk av personer som deler samme militære erfaringer har betydning for hvordan psyko- logiske endringer arter seg blant Afghanistan-veteraner (26). Videre innebærer ansettelse i Forsvaret også lavterskel tilgang på militære helsetjenester med spesialisert kompetanse på helseutfordringer knyttet til tjeneste i internasjonale operasjoner. Dette hadde sannsynligvis en positiv effekt på helsetilstanden til de som fortsatte i Forsvaret. Det er imidlertid mulig at enkelte sluttet i Forsvaret nettopp fordi de hadde psykiske helseplager, og at dette på- virker effekten vi finner. Videre undersøkelser er nødvendige for å avklare dette. Forskjellen er såpass stor at det bør få implikasjoner for hvordan man følger opp personell som slutter, spesielt om de har hatt en tjeneste med mange alvorlige hendelser.
 

Styrker og begrensninger ved undersøkelsen

I Afghanistan-undersøkelsen 2012 svarte 56,7 % av de inviterte, mens responsraten økte til 67,7 % ved 2020-undersøkelsen. Det at en større andel av veteran-populasjonen svarte i 2020 øker generaliserbarheten av funnene, men kan også ha påvirket noen av endringene man identifiserte i sammenlikningene med tallene fra 2012.

Når man gjennomfører undersøkelser i store befolkningsgrupper, er det ofte relativt mange som ikke svarer. Selv om responsen på begge Afghanistan-undersøkelsene kan betraktes som god, er det likevel berettiget tvil knyttet til om personer med psykiske helseplager svarte på undersøkelsen i like stor grad som veteraner uten slike plager. Dette kan medføre at tallene

vi har presentert underestimerer hvor mange veteraner som faktisk har psykiske helseplager – med andre ord, det kan være «mørketall» i våre estimater. Ved Afghanistan-undersøkelsen i 2012 hadde vi mulighet til å undersøke de potensielle mørketallene ved at vi fikk godkjenning til å trekke ut sykmeldingsdata fra NAV på hele populasjonen fra 1. januar 2000 til 1. juni 2012. Analyser viste da, at av de som svarte på undersøkelsen i 2012 hadde 5,3 % hatt sykmelding relatert til psykisk lidelse, mens tallet var 6,2 % for populasjonen totalt (både respondere og non-respondere)(fotnote 6) . Vi hadde ikke mulighet til å gjennomføre en slik non-responder-analyse av NAV-data i denne undersøkelsen (2020), men om man legger det samme forholdstallet til grunn betyr det altså at 2020-undersøkelsen kan ha underestimert den totale forekomsten av psykiske helseplager med 1,7 prosentpoeng. Dette gir dermed en indikasjon på størrelsen av eventuelle mørketall.

Fotnote
6 Disse analysene er kun gjort på den mannlige delen av populasjonen.

Når man skal fortolke resultatene i undersøkelsen, er det viktig å være klar over at det finnes visse begrensninger ved måten den er gjennomført på. Vi har bedt veteranene om å rappor- tere hendelser i tjenesten som kan ligge flere år tilbake i tid. Det er en mulighet at ting har hendt i løpet av disse årene som påvirket hukommelsen for det man opplevde under tjenesten. Vi vet også at hukommelse for tidligere hendelser påvirkes av psykisk helsetilstand.

Det kan anses som problematisk at vi har basert oss utelukkende på bruk av selvrapport, ettersom noen veteraner kan ha et personlig ønske om å fremstå som enten mer eller mindre plaget enn det de egentlig er. Samtidig er bruk av selvrapport det eneste hensiktsmessige ved større spørreundersøkelser som ønsker å kartlegge et stort antall individer. Deltakelse var i denne undersøkelsen frivillig, og veteranene ble informert om at besvarelsene deres ville bli håndtert på en måte som ivaretok anonymitet. I tillegg har forskning pekt på at risikoen for feilrapportering ved bruk av selvrapport ofte overvurderes (27). Dette gir oss grunn til å anta at de fleste har svart så oppriktig som mulig på spørsmålene i undersøkelsen.

Undersøkelsen av Afghanistan-veteraner i 2020 var først og fremst en helseundersøkelse.
Av dette følger naturlig at man bruker mye plass i undersøkelsen på å adressere ulike helse- plager og eksponering for belastende hendelser. Man kan med rette peke på at dette skaper mye fokus på negative sider ved militærtjeneste i Afghanistan. Derfor kan det avslutningsvis i denne rapporten være verdt å merke seg at den store majoriteten av Afghanistan-veteraner rapporterer om høy eller svært høy tilfredsstillelse med livet sitt, og at denne andelen ikke har gått ned siden undersøkelsen i 2012.
 

Konklusjoner og implikasjoner

Denne undersøkelsen, hvor vi har sammenlignet psykiske helseplager mellom 2012 og 2020, er den første store oppfølgingen over tid av norsk militært personell. Vi fant at 10,4 % av veteranene rapporterte psykiske helseplager, og det var en stor overhyppighet av kropps- lige helseplager blant de som rapporterter psykiske plager. Både kroppslige og psykiske helseplager var tydelig knyttet til belastning i tjenesten, selv mange år etter hendelsene. Vi fant ingen forskjell i psykiske helseplager mellom kvinner og menn, men derimot var det en betydelig overhyppighet av psykiske helseplager blant de som sluttet etter tjenesten i Afg- hanistan, sammenliknet med de som fortsatte i Forsvaret. For de fleste psykiske helseplager økte forekomsten mellom de to måletidspunktene. Dette betyr at de psykiske helseplagene ikke er kortvarige, men at de tvert imot kan øke med tiden. Siden mange av soldatene er relativt unge, kan dette føre til mange år med nedsatt helse og livskvalitet. Da er det viktig å minne om at selv om plagene har vart lenge, så finnes det flere ulike behandlingstilnærminger som virker, og det er individuelt hvilken behandling som virker best.

I oppfølgingsarbeid med veteraner kan det være en tendens til at det fokuseres på alvorlige enkelthendelser. Undersøkelsen peker på at det er viktig å kartlegge alvorlige hendelser over tid og særlig følge opp de som er utsatt for høy kumulativ belastning i tjenesten.

Helsepersonell må være oppmerksom på, og følge opp, kroppslige helseplager. Veteraner som søker hjelp for kroppslige helseplager kan ha hatt høy belastning over tid som kan være relevant for å forstå og behandle de kroppslige helseplagene. Det kan også være relevant i seleksjon til ytterligere tjeneste med potensielt stor belastning.

Veteraner som sluttet i Forsvaret etter deployering hadde betydelig større forekomst av psy- kiske helseplager. Dette funnet bør gjenspeiles i de tiltak man treffer for å hjelpe veteranene.

Antagelser om at kvinner har en større risiko for å utvikle psykiske helseplager etter alvorlige belastninger i en militær kontekst bør undersøkes nærmere, ettersom funnene i denne under- søkelsen gikk på tvers av mange tidligere studier.